カルテ開示について
個人情報保護の観点より、規定に沿った書類上のお手続きを経て診療記録（カルテ）開示を行っております。
ご希望される方は、以下の内容を十分ご理解の上ご申請をお願いいたします。
開示が不適切と判断された場合、また診療記録の保存期限が過ぎている場合は情報を提供できない場合があることをご了承ください。
- 診療記録5年（医療法）
- 検査記録3年（担当規制）
開示申請の流れ
1. 開示申請ができる方
原則として患者様ご本人が対象となりますが、以下の条件に該当する場合は代理人等による申請可能です。
- 法定代理人(患者様ご本人が未成年の場合、審判により判断能力に欠くと認められる場合等)
- 任意後見人(診療契約に関する代理権が付与されている方)
- 患者様ご本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
- 現実に世話をしている親族及びこれに準ずる者(患者様ご本人が成人で判断能力に疑義がある場合)
- 遺族(患者様ご本人が死亡されている場合、配偶者・子・父母及びこれに準ずる者)
2. 開示請求に必要な書類
申請者の要件に応じ、以下の書類をご用意ください。
各種当院様式の書類は、下記よりダウンロードしていただくか、窓口にお申し付け下さい。
患者様ご本人の場合
- 診療記録開示申請書
- 身分証明書
ご家族・ご遺族の場合
- 診療記録開示申請書
- 申請者様の身分証明書 ※顔写真付のもの
- 続柄を証明できる公的書類 ※3ヶ月以内のもの
- 患者様の死亡が確認できる書類
弁護士・保険会社の場合
- 診療記録開示申請書
- 委任状
- 申請される方の身元確認書類
身元確認に必要な書類
公的機関発行の身分証明書等、本人確認ができるものをご提示ください。
- 運転免許証
- 資格確認証 または マイナ保険証
- パスポート
等
3. 費用について
開示の準備が出来ましたら、申請書にご記載いただいた連絡先へご連絡いたします。
| 開示基本料 | 5,500円税込（1回/1人分） |
|---|---|
| 医師との面談・説明 | 2,200円税込 |
- 院 長
- 速水 千佐子
- 診療内容
- 皮膚科｜小児皮膚科｜美容皮膚科
形成外科｜アレルギー科 - 住 所
- 〒104-0054
東京都中央区勝どき1-8-1
勝どきビュータワー2階 - TEL
- 03-5548-1112
- 最寄駅
- 都営大江戸線｢勝どき駅｣
A4a出口から徒歩1分 - お支払い方法
- 現金・クレジットカード
